Электронная история болезни, структура и автоматизация
Внедрение электронной истории болезни
Электронная история болезни позволяет радикально изменить информационную среду, в которой протекает лечебно-диагностический процесс. АРМ врача - ядро котогоро базируется на электронной истории болезни. Строгая форма записей в электронную историю болезни, не произвольное содержание, сортировка сведений, без излишества целью которого защититься от упрека в недостаточном внимании к больному, - всё это затрудняет пользование историей болезни как для того, чтобы составить представление о пациенте, так и для обобщений, для комплексного анализа.
Результат - снижение клинической и экономической эффективности медицинской помощи без такой истории болезни. Ясно, что первичный носитель информации должен быть усовершенствован в виде описание электронной истории болезни, и сделать это радикально можно только средствами автоматизации. Вопрос в том, как именно и для чего усовершенствовать. Обычно исходят из необходимости разгрузить врача от рутинных записей и обеспечить автоматизированное составление отчётов учреждения. Это неполная и поверхностная постановка задачи для истории болезни. Рассмотрим внимательно требования, которые надо предъявить к компьютерной истории болезни.
Типы:
Амбулаторная карта - таже электронная история болезни. Требование - эффективный способ ввода информации в историю болезни. Электронную историю болезни, часто подменяют лозунгом "освободить от писанины", а он на поверку лишен смысла. Содержательные записи - об установленных фактах и о соображениях врача - в истории болезни необходимы. Конечно, от неё надо освобождаться, но совершенствование формы электронной амбулаторной карты и отношения к этому не имеет: защитное поведение врача надо снимать разумной системой оценок его работы, системой анализа и управления лечебно-диагностическим процессом. Амбулаторная карта - электронная заметим, кстати, что после того, как такая система вводится, врачи еще долго, именно по привычке, по остаточному страху продолжают пресловутую "писанину". Им психологически трудно от неё отказаться.
Электронная история болезни это усовершенствованная форма записи. Амбулаторная карта позволяет средствами автоматизации можно и надо защитить врача и документ от большинства орфографических, стилистических, логических и терминологических ошибок, которыми сегодняшняя не описание электронная история болезни пестрит. Наконец, надо поручить компьютеру вычисление производных величин. За врачом надо оставить только ввод первичных данных: даты рождения, времени поступления в больницу, срока беременности при первой явке к акушеру, даты операции и пр. Вычислять же возраст больного, длительность госпитализации, срок беременности к настоящему моменту, день послеоперационного или послеродового периода должен компьютер в истории болезни.
Второе требование - полнота и демонстративность выходной информации в амбулаторной карте - электронной. С точки зрения интересов пациента, электронная история болезни должна позволять каждому врачу в любой момент получить полное представление о ходе событий, о положении дел в настоящий момент, о планах, намеченных на ближайшее время, причем сведения, требующие срочных мер или указывающие на повышенную опасность для больного должны выделяться, подчеркиваться. Амбулаторная карта электронная. Просто просмотреть историю болезни, сделать из неё выписку для другого учреждения, составить этапный или исчерпывающий эпикриз, - каждая из этих задач имеет свои особенности, для каждой надо подать информацию в наиболее соответствующем виде. При этом допущенные ошибки, пробелы и несообразности должны бросаться в глаза, чтобы, прежде всего, сам врач мог их легко обнаружить и своевременно устранить.
Амбулаторная карта есть электронная история болезни. Третье требование к электронной истории болезни - однократность ввода сведений в амбулаторную карту при их многократном использовании. Однажды введенная информация должна затем превращаться в любые выходные формы программно. Эпикризы, выписки из истории, направления к консультантам, направления в стационар, справки, рецепты, - для всего этого в истории болезни уже есть необходимые сведения: фамилия больного, его пол, возраст, адрес, фамилия врача, наименование медицинского учреждения, диагнозы.
Гостевая книга Обсудить электронную историю болезни
