Электронная история болезни, структура и автоматизация
Внедрение электронной истории болезни
Электронная история болезни позволяет легко и быстро ориентироваться в информации, которая накапливается о пациенте. Врач может просматривать то те, то другие её разделы или их комбинацию. Прежде всего, на экран выводится титул амбулаторной карты пациента: паспортная часть, социальное состояние и основной диагноз. Из предложенного тут же меню можно по желанию вызвать на экран или распечатать полную амбулаторную карту , начиная от любой заданной даты до сегодняшнего дня, за исключением протоколов операций, б) "выписку из амбулаторной карты пациента" (то же самое, но без разделов "Организационные трудности", "Рекомендации врачу" и "Замечания" и без сведений о запланированных, но не осуществленных мерах) с включением анализов, рекомендаций следующему медицинскому этапу и любых дополнительных текстов, "этапный эпикриз" (все сведения о запланированных, но не осуществленных мерах), дневники за любой отрезок времени, только лечебные назначения, только описание жалоб, анамнеза и течения болезни, только дополнительные тексты, наконец, протоколы операций и процедур.
Кроме информации, введенной в электронную амбулаторную карту врачом, на экран выдаются и результаты её некоторой обработки: напоминания о том, что наступил запланированный врачом срок, подсчёт дня болезни или дня послеоперационного периода (в стационаре), срока беременности, сигнал о том, что еще не выставлен клинический диагноз и т.п. В разделе "Диагнозы" карты пациента выдаются напоминания о том, с чем следует дифференцировать выставленный диагноз и какие осложнения следует при нем искать. В разделе "Операции и процедуры" клавишей F10 выводится и может быть напечатан протокол операции. Наконец, удобна и возможность напечатать прямо из амбулаторной карты пациента справку, направление, рецепт. Паспортные сведения о пациенте и ряд других сведений вводятся в эти документы автоматически. Все они могут быть предварительно просмотрены на экране.
Описанные возможности амбулаторной карты пациента достаточны для того, чтобы практически отказаться от рукописных текстов в "бумажной" истории болезни - их можно заменить машинными распечатками. Одновременно эти возможности означают, что именно компьютерная история болезни, а не её бумажный аналог, становится наиболее удобным и эффективным инструментом обдумывания и обсуждения врачебных действий. На экране она, помимо того, что легко сортирует и выразительно представляет информацию о пациенте, еще и ведет себя активно: напоминает, подсказывает, предостерегает. Кроме того, работа с историей на экране позволяет тут же зафиксировать новые решения с уверенностью, что они не буду забыты.
Внедрение амбулаторной карты пациента идет по двух основным вариантам - для стационара и для поликлинического учреждения. Они различаются отдельными особенностями, отражающими специфику врачебной работы. Так, в стационаре регистрируется не только дата, но и время поступления, есть возможность отмечать клинические разборы, в эпикризе выдаются лечащие врачи, против назначений, сделанных не самим лечащим врачом, указывается в квадратных скобках фамилия врача и т.д. В поликлинике внедрение карты пациента отмечают группу диспансерного учёта, переводы из группы в группу, курсы амбулаторного лечения, вакцинопрофилактика и др. Кроме того, поликлиническая электронная история болезни настраивается на особенности профиля, когда речь идет о детской поликлинике, женской консультации или противотуберкулезном диспансере.
Во всех перечисленных вариантах амбулаторной карты пациента основные разделы истории - диагнозы, лечебные назначения, консультации, лабораторные исследования, операции и процедуры, осложнения, больничный лист, замечания и рекомендации, описание социального состояния пациента - выполнены одинаково и обеспечиваются одними и теми же программными модулями истории болезни. Такая унификация удобна тем, что врач, переходя из стационара в поликлинику или наоборот, оказывается в знакомой ему обстановке. Одновременно облегчается совершенствование программного обеспечения в обеих областях его эксплуатации.
Гостевая книга Обсудить электронную историю болезни
